Od kozetki do ekranu - terapia (grupowa) on line
Opublikowane według Joanna Skowrońska w Informacje · środa 01 Kwi 2020
Od kozetki do ekranu - terapia (grupowa) on line
Haim Weinberg, PhD, CGP, FAGPA
Publikacja: Winter 2020 AGPA Group Circle
Tłumaczenie za zgodą autora: Joanna Skowrońska
Przyszłość jest już dzisiaj. Coraz więcej terapeutów grupowych korzysta z aplikacji do wideokonferencji, aby umożliwić grupom spotkanie online. Nic dziwnego, że klinicyści zakładają, że przejście od grupowego kręgu w gabinecie do ekran wymaga nowej wiedzy i szkolenia oraz zmienia sposób myślenia o terapii, jaźni, relacjach, intymności i ludzkiej relacyjności. W tym artykule skupiono się na głównych trudnościach, które pojawiają się, gdy pracujemy z pacjentami online, zwłaszcza w komunikacji wideo, a szczególnie z grupami.
Po pierwsze, musimy wziąć pod uwagę wskazania prawne i etyczne: 1. Nie praktykuj ponad granicami swojego stanu; oraz 2. Zgodność ze standardami HIPPA[2].
Pierwszy wymóg oznacza, że jeśli masz licencję w Kalifornii, nie możesz mieć członka grupy z Nowego Jorku, w grupie terapeutycznej online (chociaż ostatnio niektóre stany zaczęły zmieniać tę regułę). Drugie wymaganie wyklucza popularną aplikację Skype, ponieważ nie jest ona zgodna z HIPAA i nie powiadamia lekarzy o wystąpieniu naruszenia.
Ponadto cyberprzestrzeń ma luźne granice, dlatego powinniśmy podjąć dodatkowe środki w celu ochrony poufności w komunikacji internetowej. Możemy również poprosić członków grupy o zapoznanie się i podpisanie umowy grupowej, która zawiera informacje o ryzyku, jakie może wystąpić podczas dołączania do grupy on-line.
Relacje za pośrednictwem ekranu (Russell, 2015) redukują relacje ludzkie z trzech do dwóch wymiarów. Ponieważ efekt terapeutyczny zależy głównie od relacji między pacjentem a terapeutą, powinniśmy zrozumieć, czego brakuje w relacji online i znaleźć sposoby na uzupełnienie tego braku.
Chociaż jestem przekonany, że terapia online nie jest tym samym, co terapia osobista, nie oznacza to, że nie możemy pomóc naszym klientom w ten sposób. Możemy osiągnąć dobre wyniki w terapii online, co potwierdzają współczesne. (Dunstan i Tooth, 2012). Większość tych badań dotyczyła skuteczność metod grupowej terapii CBT on-line.
Pytanie, czy jest to ta sama terapia, czy inna niż terapia osobista, wiąże się z dylematem, jak bardzo chcemy upodobnić setting obu tych terapii. Weźmy na przykład kwestię ustawienia miejsc siedzących. Korzystając z wideokonferencji, zwykle widzimy tylko górną połowa ciała uczestników, a czasem tylko twarz. Jeśli chcemy, aby sytuacja odzwierciedlała tę samą „rzeczywistość”, którą mamy w naszych gabinetach, powinniśmy usiąść na kanapie dalej od komputera, aby pacjent zobaczył całe nasze ciało. Możemy doprowadzić to do absurdalnej skrajności i wymagać, aby podczas korzystania z psychoanalitycznej ramy terapeutycznej on line analizant leżał na swoim łóżku / kanapie przed komputerem.
A zatem jakie są główne przeszkody, które powinniśmy wziąć pod uwagę i zrekompensować, kiedy zdecydujemy się praktykować z użyciem ekranu? Możemy wymienić cztery główne trudności: 1. utrata kontroli nad settingiem; 2. bezcielesne środowisko; 3. kwestia bycia obecnym; oraz 4. ignorowanie tła.
Utrata kontroli nad settingiem
Setting jest kluczowym aspektem dynamicznej i zorientowanej na proces terapii, wiele artykułów i książek zostało napisanych na ten temat. Zwykle terapeuta ma kontrolę nad settingiem: wybiera dekorację w gabinecie, ustawia krzesła w kręgu (w grupie, najlepiej takie same krzesła), umieszcza pudełko na chusteczki na środku kręgu, organizuje spokojną muzyka w poczekalni itp. Foulkes (1964) użył terminu „administrowanie dynamiką”, co oznacza, że zajmowanie się grupą zawsze nabiera dynamicznego znaczenia (np. krzesła, które różnią się wygodą można interpretować odnosząc się do hierarchii). Dbanie o naturalne otoczenie grupy wysyła komunikat, że dbamy o potrzeby pacjentów. Tworzy środowisko trzymania. Jednak kiedy mamy do czynienia z ekranem, terapeuci nie mogą już tak dbać o środowisko, ponieważ nie kontrolujemy środowisk, z których łączą się pacjenci lub członkowie grupy. Nie możemy nawet zagwarantować, że ktoś nie słucha rozmowy grupowej po stronie uczestnika. Jak zniwelujemy ten mankament ?
Najłatwiejszym rozwiązaniem jest poinstruowanie członków grupy, aby sami zadbali o środowisko, które sprzyja trzymaniu (holding). Można temu zaradzić, dodając pewne elementy do standardowej umowy grupowej. Na przykład: „Połącz się z cichego pokoju, bez żadnych zakłóceń, gdzie Twoja prywatność jest gwarantowana”. Jeśli spotykasz się z członkami grupy przed grupą, aby ich poznać i nawiązać relacje, ułatwić wiązanie się i przygotować ich do grupy co jest powszechną praktyką, kontynuuj to online i wykorzystaj to spotkanie, aby wyjaśnić ich odpowiedzialność za bezpieczne środowisko. Jednym z możliwych rezultatów przeniesienia odpowiedzialności na pacjenta może być to, że angażujemy więcej dorosłych sposobów adaptacji a mniej regresji. Może to być zaletą lub wadą, w zależności od punktu widzenia i konkretnego pacjenta.
Bezcielesne środowisko
Interakcje angażujące ciało są ważne w każdym bliskim związku, w tym terapeutycznym. Interpersonalne podejście neurobiologiczne (IPNB) twierdzi, że regulujemy się nawzajem poprzez interakcje naszego ciała: Ciepłe spojrzenie terapeuty, jego uspokajający ton głosu i wiele innych aspektów ciała pomagają członkom grupy czuć się trzymanymi i regulować ich afekt. Teoretycy, którzy mieli wystąpienia na AGPA Connect, tacy jak Porges (2011), Siegel (1999), Schore (2003), Wallin (2007), Iacoboni (2008) i inni, wszyscy podkreślają znaczenie ciała w relacjach międzyludzkich i terapii. Mówią o prawidłowej komunikacji mózg-mózg i nieświadomym wpływie, jaki nasze ciała wywierają na siebie. Mechanizmy afektywne, relacyjne i zmiany regulacji są kluczowe dla psychoterapii grupowej. Wiele z tego można stracić, gdy wchodzimy do sieci: tracimy wiele z kontaktu wzrokowego, więc nie możemy przenosić wzroku z jednego członka grupy na drugiego, aby zasygnalizować, że go widzimy. Tracimy zapach, feromony, które wpływają na nasze samopoczucie i przywiązanie. Jak regulujemy innych (i jak regulują się członkowie grupy) online? Może to nawet wpłynąć na ko-terapeutów; Kiedyś współprowadziłem z kimś, kogo dobrze znałem, i kto wzrokiem mówił mi, kiedy mam być bardziej ostrożny, wiadomości tej nie mogłem przeczytać online!
Powinniśmy pamiętać, że jest jedna część naszego ciała lepiej widoczna w Internecie: twarz. Widzimy i identyfikujemy mimikę twarzy znacznie lepiej online niż osobiście, ponieważ widzimy ludzi z bliska. Jeśli ćwiczymy wrażliwość na mimikę twarzy, możemy uzyskać więcej informacji o członkach grupy przez ich twarze niż w naszym gabinecie. Ale oczywiście to nie wystarczy.
Powinniśmy także pamiętać, że wbrew powszechnemu przekonaniu ciało nie jest nieobecne w relacjach online. Wciąż wyczuwamy i czujemy nasze własne ciało, a członkowie grupy nadal wyczuwają swoje ciała. To czego brakuje to komunikacji między ciałami. Ogden i Goldstein (2020) sugerują, aby być bardziej aktywnym online, prosząc członków grupy o mówienie o swoich odczuciach z ciała i prosząc o poruszenie się w pokoju (dystansowanie się od ekranu lub zbliżenie się do niego) w zależności od zmieniających się okoliczności i potrzeb. Wykorzystując podejście sensomotoryczne, które koncentruje się na ciele i odczuciach, oferują wiele kreatywnych sposobów przezwyciężenia nieobecności ciała w interakcjach w terapii online. Jak już wspomniano, wymaga to bardziej aktywnego uczestnictwa i instrukcji udzielanych przez terapeutę grupowego. Musimy uznać, że gdy prowadzimy grupę internetową, zwykle musimy przyjąć bardziej aktywną postawę.
Kwestia bycia obecnym
Bysie obecnym zostało opisane jako jedna z najbardziej terapeutycznych właściwości, jakie terapeuta może zaoferować klientowi (Geller i Greenberg, 2002). Obecność terapeutyczna jest definiowana jako zaangażowanie całego siebie w pacjenta i bycie w pełni w tej chwili z nim i dla niego, z mniejszą koncentracją na sobie i celach. (Craig, 1986). Terapeutyczna obecność jest rozumiana jako stan pełnej responsywności, z chwili na chwilę, i głębokiego kontaktu relacyjnego. Polega ona raczej na byciu z pacjentem, a nie na robieniu czegoś z pacjentem. Z wielu powodów o wiele trudniej jest pozostać obecnym online. Jest zbyt wiele zakłóceń, a bariera ekranu może zmniejszyć i osłabić obecność terapeuty. Jednak podobnie jak niektórzy prezenterzy telewizyjni mogą „przechodzić„ przez ekran i przekazywać swoją obecność poprzez eter, terapeuci grupowi również mogą się tego nauczyć.
Jednym ze sposobów zwiększenia obecności jest większe korzystanie z siebie. Więcej samoodsłaniania się jest pomocne w tworzeniu obecności. Odpowiedni rodzaj ujawnienia się i przejrzystości dotyczy tu i teraz, a mianowicie naszych uczuć wobec członków grupy i grupy jako całości. Ponadto zwrócenie szczególnej uwagi na mimikę członków grupy może pomóc nam zidentyfikować niewyrażoną frustrację i niezadowolenie, szczególnie w odniesieniu do interwencji terapeuty grupowego. Branie odpowiedzialności za błędy i empatyczne porażki to kolejny sposób na zwiększenie obecności terapeuty grupowego.
Ignorowanie tła
Zaskakujące jest to, jak online ignorujemy wydarzenia, których nigdy nie zignorowalibyśmy w naszym gabinecie. Wyobraź sobie, że ktoś wchodzi do pokoju, w którym prowadzimy naszą grupę. Nikt z nas nie zignorowałby takiej ingerencji. Jednak gdyby ktoś przeszedł z tyłu jednego z członków grupy, gdy ten siedzi przed komputerem, nikt nie skomentuje tego, w tym terapeuta grupowy. To tak, jakby te szczegóły tła stały się dla nas przejrzyste. Konieczna jest szczególna uwaga i praktyka, aby nie ignorować tych wydarzeń.
Wniosek
Prowadzenie grup internetowych wymaga specjalnego szkolenia i superwizji. Tak jak nie wystarczy być dobrym terapeutą indywidualnym, aby zostać terapeutą grupowym, nie wystarczy być dobrym terapeutą grupowym, aby zostać terapeutą online. Na AGPA Connect 2020, która odbędzie się w marcu tego roku w Nowym Jorku, mam zamiar poprowadzić jednodniowy kurs z terapii online, teorii i praktyki terapii online: grupowej, indywidualnej, par i rodzin, gdzie poznamy najlepsze praktyki w tym podejściu. Kurs opiera się na teorii i praktyce terapii online (Weinberg i Rolnick, 2020), książce, którą współredagowałem z moim kolegą, dr Arnonem Rolnick, który dołączy do mnie, jako prowadzący ten kurs na AGPA Connect. Zapraszamy wszystkich do przyłączenia się.
References
Craig, P.E. (1986). Sanctuary and presence: An existential view of the therapist’s contribution. The Humanistic Psychologist, 14, 22–8.
Dunstan, D.A., & Tooth, S.M. (2012). Treatment via videoconferencing: A pilot study of delivery by clinical psychology trainees. The Australian Journal of Rural Health, 20, 88–94. Foulkes, S.H. (1964). Therapeutic group analysis. London: George Allen and Unwin. Geller, S.M., & Greenberg, L.S. (2012). Therapeutic presence: A mindful approach to effective therapy. APA publications.
Iacoboni, M. (2008). Mirroring People: The Science of Empathy and How We Connect with Others. New York: Picador.
Ogden, P. and Godstein, B. (2020). Sensorymotor Psychotherapy from a Distance. In
H. Weinberg & A. Rolnick (eds.) Theory and Practice of Online Therapy: Internet-delivered Interventions for Individuals, Families, Groups, and Organizations. pp: 47-65. New York: Routledge. Porges, S.W. (2011). The Polyvagal Theory: Neurophysiological Foundations of Emotions, Attachment, Communication, and Self-regulation. New York: W.W. Norton.
Russell, G.I. (2015). Screen relations: The limits of computer-mediated psychoanalysis and psychotherapy. London: Karnac Books.
Schore, A. N. (2003). Affect Dysregulation and Disorders of the Self, WW Norton & Company, New York
Siegel, D. (1999). The developing mind. New York, NY: Guilford Press.
Wallin, D.J. (2007) 'Attachment in Psychotherapy'. NY: The Guilford Press.
Weinberg, H. (2014). The paradox of internet groups: Alone in the presence of virtual others. London: Karnac Books.
Weinberg, H. & Rolnick A. (eds.) (2020) Theory and practice of online therapy: Internet- delivered interventions for individuals, families, groups, and organizations. New York: Routledge.
[1]AGPA: American Group Psychotherapy Association
[2]The Health Insurance Portability and Accountability Act: prawo, które chroni operowanie informacjami pacjentów w opiece zdrowotnej